8D: Týmové řešení problémů jako investice

Už nemám strach z problémů, vyslovuje v posledních řádcích své knihy „Gemba Kaizen“, Japonec Masaaki Imai. Podotýká, že na poradách lidé často více mluví o řešeních, aniž by problém chápali. Problémy je nutné řešit s důrazem na analýzu příčin, je chybou, že si v diskusi nad problémy členové týmů: „…spíše vyměňují nápady a řešení, než aby společně usilovali o odhalení původních příčin těchto problémů.“

Masaakiho neustálé zlepšování

Jedna z případových studií uvedených v Masaakiho knize hovoří o problému řešeném v pánském klubu. Když je problém vyřešen v jedné pobočce, firma osvědčené řešení horizontálně přenese i do ostatních klubů. Mnoho stížností se týká stejných problémů, podotýká Masaki. A i v takovém klubu mohou procesy efektivněji fungovat. Mnohé z pracovních úkolů je lepší provádět až v době, kdy už jsou v klubu přítomni hosté. Přípravu citronové šťávy jde udělat později, zatímco drahocenný čas před otevřením lze věnovat kromě přípravy stolů a nádobí i úklidu a dobrému hospodaření.

Zlepšování a řešení problémů se týká všech procesů. Jiná Masaakiho případová studie poukazuje na firmu zajišťující správcovství investičních fondů. Divize společnosti navzájem sdílejí nejlepší postupy a osvědčená řešení. Osoby zodpovědné za zlepšování jsou vedeny k tomu, aby vždy vyjasnily stávající situaci, určily cíl, prošetřily existující stav a měly plán. Plán je uveden v život, je zhodnoceno, co funguje a co nikoliv, aby se vyjasnilo, co standardizovat a uplatňovat v každodenním řízení a stabilizaci procesů.

Špatnou metodou je snaha najít nějaké rychlé řešení. „…lidé věnují většinu své energie hašení požárů a zapomínají na ten aspekt řešení problému, který zajistí, aby se neopakoval,“ vysvětluje Masaaki.

Problémy jako výzva a příležitost snížení nákladů

Klienti a spokojenost zákazníků běžně stojí na prvním místě. Informace od zákazníků, že dlouho čekali, cosi nebylo splněno, byla jim účtována špatná cena, došlo k čemusi, co vyvolalo jejich stížnost, je z pohledu zlepšování a snižování plýtvání v procesech cenná. Jde o to, co systémově zlepšit, dělat jinak a lépe. Hraje se o neustálé zlepšování, kaizen, měnění procesů k lepšímu. Když cosi skřípe, nejde o hledání viníků a toho, kdo za to může, ale o to, co udělat, aby se to neopakovalo. Taková neúplná objednávka, stížnost klienta, má své příčiny. Klíčem ke zlepšení je pochopení a ošetření kořenových příčin.

^REKLAMA

Problémy stojí peníze a čas nás i naše klienty. Úsilí o konkurenceschopnost si žádá problémům a selháním předcházet. Když už problém vznikne, chce to patřičná opatření. Efektivní řešení problémů je výzvou, týkající se každé organizace, která chce být produktivnější. Středem pozornosti jakéhokoli zlepšování je odhalení toho, “kde to vázne”.

Problém je výzvou, příležitostí. Pokud se takovému problému, selhání, předejde, dochází k vyloučení plýtvání a zbytečných nákladů. Svým způsobem jde o kulturu, ve které se hraje o konkurenční výhody. Jsou problémy, které lze rychle odstranit, a také problémy, které vyžadují hlubší analýzu a týmové řešení. Zde se ke slovu dostává strukturované řešení problémů.

Osm disciplín týmového řešení problému

Hovoříme o řešení problémů, které se mimo jiné zaměřuje na definování a vyjasnění problému, potvrzení sledovaných cílů, analýzu možných příčin a prokázání příčin kořenových. Stranou nestojí stanovení vhodných opatření, nastavení kontrol, standardů a následných činností. Středobodem je snaha zabránit opakování problému odstraněním jeho kořenových příčin. Hovoří se také o týmovém řešení problémů, což zdůrazňuje nutnost vtáhnout do řešení mezifunkční tým. Už jenom z důvodu, že „víc hlav víc ví“.

Pro týmové řešení problémů na poli dodavatelské kvality vznikl standardizovaný a sjednocený postup. Používá se, když vzniká reklamace a zákazník po svém pravidelném dodavateli žádá reportování toho, co bylo uděláno pro nápravu a prevenci. Nastupuje to i v průmyslové výrobě, kdy pracoviště předmontáže mělo na pracoviště finální montáže cosi dodat, ale požadavek nebyl splněn. Vznikla interní reklamace a systém kvality si žádá, aby dodávající pracoviště spustilo disciplinované řešení problému. Podobné se nejednou děje i na poli služeb. I takové procesy přípravy podkladů a vznikající chyby a stížnosti jsou příležitostí pro zlepšení a snížení nákladů.

Kroky řešení a ochránění zákazníka

Součástí disciplín řešení takového problému, jehož existence ve výsledku stojí firmu peníze, je analýza kořenových příčin. Stejně sem přináleží i přijetí vhodných a efektivních nápravných opatření. Pokud dodavatel způsobil problém, vznikla reklamace, nejde jen o to problém vyřešit a uhasit požár. Důraz je kladen na systematické řešení, realizaci kroků, které problém odstraní trvale a zabrání jeho opakování. Je žádáno uplatnění prevence, osvědčené řešení má být uplatněno i v podobných procesech a na podobných výrobcích.

Pro řešení problémů dodavatelské kvality existuje standardizované a sjednocené reportování, které se označuje jako „8D report“. Reportována jsou například krátkodobá a okamžitá opatření, co bylo ihned uděláno pro to, aby byl zákazník ihned ochráněn a izolován před důsledky vzniklého problému. V reportování to má své číslo, je to třetí disciplína. Jde o dočasné, krátkodobé a provizorní řešení či opatření. Může to cosi stát, za chyby se platí, jde o daň zaplacenou za ochránění zákazníka.

Všechno související může být (pře)kontrolováno, dočasnou nápravu může zajistit i uplatnění nákladného stažení výrobků dané šarže. Pokud hoří, je nutné hasit. Uhašení požáru, okamžitá úleva ovšem neřeší hlavní příčinu. Jedná se o reportování, odběratel díky hlášení ví, od kdy je ochráněn. Je informován, jaká byla okamžitá náprava problému.

Další disciplíny týmového řešení problému

Metodika 8D si žádá reportovat i to, jaký tým byl do řešení problému zapojen. Je to první disciplína, kterou je zapotřebí neopomenout. Ještě předtím je zapotřebí problém uznat a rozpoznat, že si žádá a zaslouží týmové řešení. Vyjasnění a definování problému je druhou disciplínou. Co je psáno, to je dáno. A definice problému, který má tým řešit, musí být zaznamenána. Ve formátu 8D reportu to bude právě v části označené D2.

Samotné definování problému není nic složitého, zkušený moderátor a facilitátor týmového řešení se ptá na to, co se stalo, kdy se to zjistilo, kdo to zjistil nebo hlásil. Jde i o to proč je to špatně a v čem je nesoulad, stejně jako kde se to zjistilo. Spektrum otázek a dotazování vede k odpovědím, jejichž zaznamenání a zpracování formuje definici problému.

^REKLAMA

V navazující fázi tým pátrá po příčinách – nejprve tak, že jsou vysloveny a zaznamenány všechny možné příčiny a ty nejpravděpodobnější z nich jsou prověřovány. Má-li být problém jednou pro vždy skutečně vyřešen, chce se to dopátrat kořenových příčin. Právě kořenové příčiny jsou zdrojem vzniku problému. Pokud nesvítí světlo, může to mít několik potenciálních příčin. Je vypnutý vypínač nebo vypínač selhal. Anebo došlo k poruše žárovky. Může být také vypnutý jistič světelného okruhu anebo jistič hlavní. Mohlo dojít i k výpadku dodávky elektřiny. Problém může způsobit celá řada příčin několika kategorií.

Kategorie příčin a důvody vzniku problému

Jak tým pátrá po příčinách, může vyslovené domnělé příčiny zařazovat do několika kategorií. Obvykle se používá pět kategorií: Mohly to způsobit metody, použité materiály, muži nebo ženy. Svůj vliv mohly mít i mašiny nebo měření. Do poslední kategorie spadá to, že se cosi měří a vyhodnocuje, měření může být zatíženo chybou a změřená hodnota neodpovídat realitě.

Kupříkladu chyba ve vyúčtování mohla být způsobena jak chybou člověka, tak použitou metodou měření, špatně kalibrovanými váhami nebo špatně přiřazeným modulem dálkového odečtu spotřeby. Zkušený moderátor a facilitátor týmového řešení problémů tým vede v oblasti zmíněných pěti kategorií příčinných vlivů a poukáže i na existenci kategorie vlivů ostatních. V prostředí používajícím angličtinu se těchto pět kategorií označuje jako „5M“, každou z nich lze označit slovem začínajících písmenem M.

Když existuje soupis možných příčin, lze prověřit a určit příčiny kořenové, ty ve vzniklém problému klíčové. Současně se lze ptát na to, proč vlastně nebyl vznik problému včas odhalen, detekován. Zatímco někteří budou hovořit o bodu úniku (escape point) či způsobu odhalení, další to označí jako způsob kontroly. Jde o to, že pokud by byla existence a výskyt působení této příčiny včas odhalena, mohlo dojít k nápravě ještě v době, než došlo k reklamaci a nespokojenosti zákazníka.

Od příčin k nápravě a prevenci

Pokud kdosi odcizil poklop kovové rohože vchodů bytového domu, nestačí koupit rohože nové. Chce to řešení, rohože nesmí být snadno demontovatelné. Je to náprava jedné z kořenových příčin, toho, že zloděj jednoduše rohož vezme a odnese.

Pokud byly u bytového domu kovové rohože odcizeny, protože byly volně položeny, lze je „přivázat na řetěz,“ znemožnit jejich jednoduché odejmutí a odnesení. Hraje se o nápravu, přijetí opatření, které ošetří kořenovou příčinu. Stranou nestojí i opatření, která vznik problému odhalí, detekuje a signalizuje. Související prevence je i o tom, vzít si ponaučení, aplikovat osvědčené řešení i na jiných místech. Správce bytového domu, který řešil problém odcizených rohoží u jednoho domu může preventivně přivázání rohoží na řetěz použít i v jiných domech.

Pokud se problémy, které mohly být opraveny okamžitě, najdou až později, je to problém. Chyba ve výrobě a poskytování služeb má být opravena okamžitě. Čím dříve, tím lépe. Ideální je, když problém vůbec nevznikne. Kaizen jako japonská filozofie neustálého zlepšování o tom říká: „odmítni to, nedělej to, neposílej to“. Člověk je tvor omylný a rozumné je hledat a najít taková technické řešení, která chybám zabrání. Jde o to zabránit chybám, zamezit jejich vzniku.

Tvar pistole na čerpací stanici brání načerpání špatného paliva. Konstrukční řešení zástrčky a zásuvky elektrických spotřebičů předchází chybám uživatelů spočívající v připojení spotřebičů k jiné síti napětí a souvisejícím škodám. U zadávané objednávky nebo průvodky může být v aplikaci v pozadí automatizovaně kontrolováno vyplnění všech povinných údajů, prověřována integrita dat. Uživatel nemůže pokračovat, dokud vše nezadá a vše potřebné nesplní. Stroj nepovolí pokračovat v práci dál, pokud nebyl dodržen standardní provozní postup. Je to podobné tomu, že mixér se nespustí, dokud nebyl nasazen ochranný kryt.

Blbuvzdorné řešení a poka yoke

Kdykoli může dojít k chybě, něco se může pokazit, vzniká prostor pro prevenci. Například v podobě poka yoke, tedy nápravy či kontroly chyb u zdroje, předcházení problémům. Doslova jde o vyhýbání se (yokeru) neúmyslným chybám (poka). Když se to v Japonsku v 60. letech minulého století použilo v předcházení chybám v ruční montáži, původně se to označovalo „baka yoke“, tedy „neomalenost“ či „blbuvzdornost“.

Později se to kvůli urážlivé konotaci změnilo na „poka yoke“, tedy „chyběodolnost“. Japonští výrobci s tím přišli jako první, možné závady je nutné odstranit co nejdříve. Hodnota poka yoke spočívá v tom, že pomáhá lidem a procesům fungovat hned napoprvé, znemožňuje vznik chyb a selhání.

Nulový počet vad, konstrukční a technické řešení umožňující předcházet chybám a omylům se stalo nedílnou součástí lean designu a lean managementu. Poka yoke zajistí, že před provedením dalšího kroku v nějakém procesu existují správné podmínky, předchází se selhání a vzniku s ním souvisejících nákladů.

Nejefektivnější je problémům předejít. Proto se kvalita produktů a procesů v podnicích světové třídy plánuje, jde o prevenci a předcházení selhání. Investuje se do prevence, týmy se zamýšlí nad tím, co by mohlo selhat a jak zmírnit související rizika. Ještě dávno před tím, než bude výrobek uvolněn do výroby, proces spuštěn, aplikace uvolněna do ostrého provozu, zodpovědní dávají hlavy dohromady. Realizují analýzu rizik, uvažují, jaká selhání mohou nastat a jak tomu opatřením k prevenci nebo detekci předejít.

Tlačítko je před zapnutím přenosného spotřebiče nutné dlouze podržet – je to ochrana proti náhodnému sepnutí. Anebo při resetu je nutné zmáčknout kombinaci více tlačítek, i to je poka yoke. Jde o technické řešení zamezující vzniku škod a souvisejících nákladů. Bez sešlápnutého spojkového pedálu auta s manuální převodovkou se automobil nenastartuje. Není splněna podmínka, nelze pokračovat.

V procesech montáže je díky tvarování zabráněno špatné orientaci montovaného dílu. Technické řešení zabrání chybám v nastavení, třebas použití nesprávných nástrojů nebo modulů. Bez uvedení a potvrzení telefonního čísla aplikace neumožní uživateli v registraci pokračovat. Taková omezení utvářejí chování. Chování se postupem času přizpůsobuje požadavkům, správná kombinace tlačítek je na straně uživatele zautomatizována. Ve výsledku se šetří peníze, snižují náklady.